En un año normal, son pocos los niños que necesitan un trasplante de hígado, y normalmente es porque previamente tenían una enfermedad que reducía su inmunidad.
Por ejemplo, en España se vienen a realizar unos 120 trasplantes infantiles cada año incluyendo todos los órganos. Y cada caso es una pequeña tragedia para las familias implicadas.
Así que cuando los números se salen de la norma, el asunto es serio. Por eso en la comunidad médica, empezando por Reino Unido y siguiendo por Israel y EE.UU., han saltado las alarmas ante un repentino y extraño brote de hepatitis infantiles de origen desconocido, del que se conocen de momento 450 casos.
De estos, un 14 % en EE.UU. y un 10 % en Reino Unido han precisado un trasplante de hígado. En Europa se han contabilizado 232 casos, incluyendo España, con 26 casos hasta ahora.
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¿Qué causa la nueva hepatitis?
La hepatitis es una inflamación del hígado producida normalmente por un virus. Cuando no se trata a tiempo, puede acabar siendo necesario realizar un trasplante de hígado.
En niños, este tipo de cirugía supone estar de por vida tomando medicinas inmunosupresoras. Lo cual no es baladí: todos sabemos por la pandemia de covid que esto predispone al individuo a padecer enfermedades infecciosas con especial gravedad.
Otro aspecto que complica el tema es que, para que funcione bien a largo plazo, el hígado a trasplantar debe proceder de otro niño y no de un adulto.
Ante el nuevo brote, es esencial determinar la causa, porque condiciona el tratamiento a utilizar. No olvidemos que un tratamiento temprano puede prevenir el trasplante de hígado.
Desde el primer momento se han ido manejando distintas hipótesis:
- La primera y más obvia fue que se tratara de alguno de los virus de la hepatitis, que son cinco, marcados con las letras de la A a la E. Esta hipótesis se descartó rápido, ya que ninguno de los niños resultó positivo para estos cinco virus.
- El siguiente candidato fue un adenovirus, ya que un porcentaje alto de los niños sí resultaban positivos para adenovirus en muestras de sangre. Pero hay dos problemas con esta hipótesis. El primero, que los adenovirus muy raramente provocan hepatitis en niños previamente sanos. Y el segundo, que las muestras de hígado han resultado negativas para adenovirus.
- Otra hipótesis que se ha barajado es que los niños sean especialmente susceptibles a los adenovirus por no haber estado antes en contacto con ellos debido a los confinamientos y cierres de colegios. Pero esta hipótesis tampoco se sostiene, ya que algunos de los niños que han padecido la hepatitis son relativamente mayores y habían tenido tiempo de estar en contacto con adenovirus antes de la pandemia.
- Incluso se ha postulado que los causantes pudieran ser animales de compañía, como los perros, pero tampoco se ha podido demostrar.
Ante la dificultad de encontrar una explicación sencilla, se está analizando la concurrencia de varios factores como, por ejemplo, la combinación de dos virus.
Debido a que el SARS-CoV-2 es un virus nuevo que además produce secuelas multiorgánicas en todo tipo de pacientes, incluidos niños, su implicación siempre se ha mantenido como una posibilidad. Y ahora ha surgido una nueva hipótesis que podría relacionarlos definitivamente.
La hipótesis del superantígeno
Hace unos días se publicó en The Lancet un artículo lanzando una atrevida hipótesis que podría explicar el fenómeno de las hepatitis.
Lo primero que hay que tener en cuenta es que muchos de los niños afectados por esta nueva hepatitis habían pasado la covid recientemente (por ejemplo, en Israel sucedía en 11 de 12 casos).
También hay que comprender que en los niños la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 transcurre de modo distinto respecto a los adultos.
Por ejemplo, en los niños se detectan trazas del virus en el intestino durante un periodo mucho más prolongado que en los adultos (Figura 1). El aspecto bueno de estas diferencias es que en niños la enfermedad suele ser mucho más leve; el malo, que a veces se complica en forma de un proceso inflamatorio multiorgánico llamado MIS-C.
Este síndrome aparece en un porcentaje pequeño de los niños un tiempo después (entre unas semanas y unos meses) de que el niño haya pasado la enfermedad, incluso si esta ha sido leve. Y suele ser bastante grave, hasta el punto de requerir hospitalización.
El hígado es uno de los órganos afectados con más frecuencia. De hecho un 43% de los casos de MIS-C resulta en hepatitis.
Se piensa que la causa es un deterioro de la barrera intestinal, con salida de trazas del virus al torrente sanguíneo, lo que causaría inflamación.
Pues bien, la otra pieza que se añade a este puzle es la presencia en la proteína Spike de SARS-CoV-2 de una secuencia que se asemeja a otra que aparece en una toxina de la bacteria Staphilococcus aureus, llamada enterotoxina B.
Esta secuencia se corresponde con lo que se llama un "superantígeno", es decir, una parte de una proteína que el sistema inmunitario percibe como señal de alto peligro, desencadenando una reacción inflamatoria muy rápida y potente.
Se piensa que una mutación reciente aparecida en Europa podría aumentar la similitud.
Concatenación de dos circunstancias
Para añadir más leña al fuego, se sabe que, en ratones, una infección por adenovirus puede generar hipersensibilidad contra la enterotoxina B. Con esto ya tendríamos todas las piezas del puzle. Se trataría de una concatenación de dos circunstancias:
- Una infección por SARS-CoV-2 con acumulación de virus en el intestino y salida de proteínas del virus al torrente sanguíneo debido a un aumento de la permeabilidad intestinal;
- Una infección por adenovirus que sensibilizaría al sistema inmunitario y provocaría una reacción desmedida con la subsiguiente inflamación del hígado.
¿Qué cambia si se confirma esta causa?
Esta hipótesis de momento es eso, una hipótesis. Es bastante enrevesada y no va a ser trivial demostrar que es cierta. Pero, de demostrarse, se podría tratar a los niños con esteroides de modo temprano, evitando el daño al hígado y previniendo el trasplante.
Esta terapia ya ha demostrado ser efectiva en algunos casos en Israel y en otro caso de una niña de 3 años en Cincinatti (EE.UU.).
Por el contrario, si se comprueba que el daño en el hígado lo provoca de modo directo un virus, habría que seguir afinando los tratamientos con antivirales.
La lección que extraemos de todo esto es que, ante una situación tan compleja, se debe mantener la mente abierta a todas las posibles explicaciones. Y que, por desgracia, no siempre la más sencilla es la correcta.
