Raji Kevat de Ganiyari, estado de Chhattisgarh, en el centro de la India, tiene sentimientos encontrados sobre la ligadura de trompas, la forma más común de esterilización femenina.
Es una operación que ella misma ha vivido. Y después de hacérsela en 2014 en uno de los hoy infames "campamentos" de esterilización del gobierno indio, aconsejó a su cuñada, Shiv Kumari Kevat, hacer lo mismo.
Para ello, Shiv Kumari y otras 82 mujeres hicieron fila en un hospital abandonado en la ciudad de Bilaspur, en noviembre de 2014. El cirujano las operó a todas con un mismo instrumento, al parecer sin cambiar sus guantes entre cada cirugía. Y las mujeres tuvieron que acostarse en el piso del hospital para recuperarse.
Esa noche, Shiv Kumari comenzó a vomitar y experimentó un dolor terrible en el abdomen. Murió en cuestión de días.
Si bien la explicación oficial del gobierno fue que las muertes ocurrieron debido a drogas defectuosas, un informe post-mortem mostró que Shiv Kumari había fallecido debido a una septicemia, quizá por infección quirúrgica.
Fue una de las 13 mujeres que murieron en el campamento.
Aún así, dice Raji, si alguien le preguntara, ella les aconsejaría que se realizaran el procedimiento, incluso después de perder a un miembro de su familia. Su razón es simple.
"Si no lo haces, tu familia crecerá demasiado", dice ella.
El método más popular
Al igual que muchas mujeres de todo el mundo, Raji considera que la esterilización es la única verdadera opción anticonceptiva.
Y, a nivel mundial, la esterilización femenina es la forma más popular de anticoncepción.
Mientras que la píldora tiende a ser más común en Europa occidental, Canadá o Australia, por ejemplo, la esterilización es a menudo la elección principal para las mujeres en otros lugares, incluida gran parte de Asia y América Latina.
Según una encuesta de la ONU de 2015, la más reciente disponible, un promedio del 19% de las mujeres casadas o en unión libre a nivel mundial recurrió a la esterilización femenina.
El segundo método más popular, el DIU, fue empleado por menos del 14%, y que la píldora solo por el 9%.
Y la esterilización es más popular en India que en cualquier otro lugar.
Allí, la cifra de esterilización femenina es del 39%, casi el doble que la cifra mundial.
Con apoyo de EE.UU.
Los programas gubernamentales de esterilización comenzaron en Estados Unidos.
En 1907, el estado de Indiana aprobó una ley que exigía la esterilización de prisioneros y personas internadas en centros de salud mental. Fue la primera ley de eugenesia del mundo.
Muchos otros estados de EE.UU. aprobaron leyes similares y los nazis usarían luego el programa de eugenesia racista de California como precedente para esterilizar a los judíos.
Las leyes eugenésicas en Estados Unidos serían en su mayoría anuladas en la década de 1970, coincidiendo con el auge de la píldora, el feminismo y la revolución sexual.
Y fue durante este tiempo que los gobiernos de los países que habían sido colonizados de manera reciente, incluidos Filipinas y Bangladesh, así como la India, también comenzarían a esterilizar a sus poblaciones con el apoyo internacional.
Perú y China también recibieron ayuda extranjera para sus programas de esterilización.
Y hoy en día, India es el país donde se realizan más esterilizaciones en el mundo, en términos de números absolutos y porcentaje de la población.
Estos altos números podrían explicarse de manera parcial por la historia de India como el primer país del mundo que tiene un departamento dedicado a la planificación familiar, el que enfatizó en la esterilización desde el principio.
El gobierno comenzó a promover con agresividad la esterilización en la década de 1970, y varias organizaciones internacionales y gobiernos se complacieron en brindar apoyo, incluidos el Banco Mundial, Estados Unidos y la Fundación Ford.
En una entrevista en 1977 en el St Louis Dispatch, un periódico de Missouri, RT Ravenholt, director de la Oficina de Población de EE.UU., dijo que el objetivo del gobierno era esterilizar a una cuarta parte de las mujeres fértiles del mundo: alrededor de 100 millones.
Su argumento era que, dado que los avances médicos de EE.UU. eran responsables de la expansión de la población mundial, también deberían ser responsables de mantenerla baja... aunque a través de los cuerpos de las mujeres y no de los hombres.
Hoy, USAID, el brazo del gobierno de EE.UU. que proporciona fondos para servicios de planificación familiar en todo el mundo, continúa apoyando algunas de estas ideas: un libro blanco financiado por USAID en 2014 recomendó que la esterilización aumentara en el mundo.
Pero después de una campaña de esterilización masculina forzada, cuando más de seis millones de hombres de bajos ingresos fueron esterilizadosy 2.000 murieron, el gobierno indio comenzó a cambiar su enfoque oficial de la planificación familiar.
Nuevos métodos
Los funcionarios indios se alejaron de establecer "objetivos" para la cantidad de personas que deberían ser esterilizadas y comenzaron a invertir más en métodos anticonceptivos reversibles, como la píldora.
En los últimos dos años, el gobierno de la India implementó la Misión Parivar Vikas, que ofrece tres nuevos métodos anticonceptivos hormonales, que incluyen píldoras anticonceptivas que solo contienen progestina.
Aun así, la esterilización no solo es popular en India, sino que va en aumento.
Según estadísticas de las Naciones Unidas, a nivel mundial la proporción de mujeres casadas o en unión libre que han sido esterilizadas ha disminuido del 20.5% al 19% en una década, pero la India ha aumentado del 34% al 39%.
Los campamentos de esterilización del gobierno, mientras tanto, continuaron hasta 2016.
El carácter irreversible de la esterilización también significa que no se puede comparar su popularidad con la de otros métodos.
La mayoría de los estudios, incluida la encuesta de la ONU, cuentan cuántas mujeres están usando un tipo de anticoncepción en la actualidad.
Y si bien las mujeres pueden interrumpir otros métodos en cualquier momento, una vez deciden esterilizarse eso rara vez cambia: la reversión de la ligadura de trompas es costosa y puede fallar.
Aún así, eso hace que la diferencia entre el número de mujeres esterilizadas a nivel mundial, en comparación con India, sea aún más marcada.
"Tragedia anunciada"
La esterilización suele ser una opción segura y efectiva para las mujeres de todo el mundo que saben que no desean tener hijos, o para mamás que han alcanzado el número deseado de hijos.
En EE.UU., por ejemplo, muchas mamás primerizas optan por la esterilización justo después del parto, y otras mujeres pasan de los métodos de espaciamiento -como los condones o píldoras- a la esterilización una vez que completan su familia.
Lo bueno es que estas mujeres nunca tienen que volver a pensar en métodos anticonceptivos. También es poco probable que tengan efectos secundarios una vez que se hayan recuperado del procedimiento.
Pero a veces, como en Chhattisgarh, las mujeres recibían el procedimiento de esterilización sin entender por completo sus implicaciones, y en condiciones inseguras.
Lo que sucedió en Bilaspur "fue una tragedia anunciada", dice Yogesh Jain, director del hospital Jan Swasthya Sahyog en Ganiyari, cerca de la casa de Shiv Kumari.
Él considera que las muertes son un resultado inevitable de las decisiones políticas que devalúan a las mujeres pobres.
"Hace diez años pude escribir que algo así iba a suceder", dice, y agrega que las mujeres fueron tratadas como algo no más valioso que "un útero y un par de manos".
En una investigación de las muertes en el campamento de esterilización en Chhattisgarh, la Fundación India para la Población (PFI) descubrió que el gobierno estatal gastó 20 veces más en incentivar a las mujeres a hacerse el procedimiento que en operarlas. Y a cada mujer solo le pagaron entre US$9 y US$19.
Pero debido a la tragedia de 2014, el gobierno nacional "despertó frente a la evidencia de que existe una muy mala calidad de la atención en estas instalaciones", dice la directora de programas de PFI, Sonal Sharma.
Según Sharma, el gobierno indio aceptó su recomendación de prohibir el enfoque de "campamento" para la esterilización.
En reemplazo, el gobierno ha cambiado el enfoque a servicios de "día fijo", en el que las mujeres deben acudir a determinadas instalaciones en determinados días de la semana si quieren esterilizarse.
Eso permite un mejor control y regulación de las condiciones de la sala de operaciones. Pero en algunos lugares, limitar las horas ha resultado inadecuado para la demanda de servicios para el procedimiento.
En el hospital del distrito de Mungeli, a unos 50 km de Bilaspur, por ejemplo, un cirujano ahora viaja dos días a la semana a hacer el procedimiento.
Pero eso solo suma unas 20 cirugías. Y, según Mukhya Chikitsa, director médico en jefe del distrito, no es suficiente para todas las mujeres que quieren hacérsela.
Respuesta imperfecta
Si la esterilización sigue teniendo una demanda tan alta incluso entre las mujeres en Chhattisgarh, a pesar de su ahora manchada historia, muchas mujeres todavía deben verla como su mejor opción.
Pero el procedimiento sigue siendo controvertido, y no solo debido a muertes que pudieron prevenirse, como las de Bilaspur.
Incluso cuando se realiza de manera correcta y en circunstancias higiénicas, la ligadura de trompas sigue siendo más arriesgada e invasiva que la vasectomía.
Aun así, en la mayoría de los países, la esterilización femenina es más popular que la esterilización masculina.
La naturaleza de la ligadura de trompas también da lugar a preocupaciones éticas: en comparación con otros tipos de anticonceptivos, es más fácil de implementar sin el pleno consentimiento o comprensión de la mujer.
Esta debe seguir instrucciones para usar métodos como el condón o la píldora, pero una vez es esterilizada, su participación en el control de su fertilidad ha terminado.
Y los gobiernos han abusado de esto.
En Perú, a finales de la década de 1990, por ejemplo, los médicos públicos habrían esterilizado a mujeres pobres sin decírselo, y alegaron que estaban realizando un procedimiento diferente, como inyectar vitaminas por vía intravenosa.
Otra dificultad es que el énfasis y la popularidad de la esterilización pueden alentar a las mujeres a no utilizar otros métodos. Las que se esterilizan en India usan solo este método anticonceptivo en su vida.
En otras palabras, nunca usan algo como un dispositivo intrauterino (DIU), parche o pastilla para espaciar los embarazos.
Esto conlleva importantes riesgos para la salud: no espaciar los embarazos significa que tanto las mujeres como sus hijos se enfrentan a un mayor riesgo de muerte y otras complicaciones.
También va de la mano con el hecho de que otros métodos anticonceptivos, como la píldora o el DIU, están menos disponibles en el país, al igual que los profesionales capacitados que pueden insertar los DIU.
Y, en dependencia de las clases sociales, las mujeres tienden a carecer de conocimiento sobre otros métodos.
Madhu Goel es ginecóloga en Fortis La Femme, un hospital privado de alta gama para mujeres en el barrio de Greater Kailash, en Nueva Delhi. Incluso entre sus pacientes, la esterilización sigue siendo "el método" de anticoncepción por excelencia.
Aunque eso es cierto para las mujeres mayores, las más jóvenes también tienen dudas sobre las alternativas. Incluso la mayoría de las jóvenes que hablaron con ella después de investigar anticonceptivos en Internet tenían conceptos erróneos sobre la píldora, creyendo que, por ejemplo, causaba infertilidad permanente.
Pero Goel dice que, al menos entre sus pacientes, el cambio social en India significa que más mujeres se están educando sobre otras opciones. Las tasas de divorcio en la India están subiendo, por ejemplo. Y, como resultado, más mujeres quieren revertir sus esterilizaciones, con la esperanza de formar nuevas familias con sus segundos maridos.
La política también puede tener un efecto. La Política Nacional para la Mujer, presentada por el Ministerio de Desarrollo de la Mujer y el Niño en 2016, describe un enfoque de cambio de la esterilización femenina a la masculina. Pero según los expertos, esta política aún no se ha puesto en práctica.
Dada la maquinaria internacional que ha hecho que la esterilización femenina sea tan popular en la India, podría tomar tiempo para que ocurra una mella real en su dominio.
