El ministro de Salud, Jaime Mañalich, conversó con Reportajes T13 para la segunda parte de "¿Por qué son altos los medicamentos en Chile?", que dio cuenta de lo que pagamos cuando no cubre Fonasa ni las Isapres.
La autoridad aseguró que "somos víctimas de un engaño masivo y esto es porque la industria tiene caracteres monopólicos", ya que explicó que existe un grado de manipulación a la hora de comprar remedios, razón por la que a veces sale más caro.
- Ministro, ¿usted cree que los medicamentos son un dolor de cabeza que hasta aquí no tiene remedio?
Efectivamente. Una cosa es el precio del medicamento, pero otra cosa es lo que la gente paga por ese medicamento. Ahí abordamos un primer tema, que es que los medicamentos no están lo suficientemente cubiertos por seguros en Chile. El auge, que ha crecido enormemente en Chile, tiene un paquete de remedios garantizados con bajo costo para los niños que tienen asma, gente que tiene hipertensión, para la gente que tiene diabetes.
Qué significa efectivamente que la gente que se acoge al auge por estas enfermedades tiene una cobertura de medicamentos que hace que paguen muy poco o, en fonasa, nada. Ahí hay que crecer. Hay que hacer del gasto del seguro una cosa más protegida. Y, en ese sentido, es muy urgente tramitar en la Cámara de Diputados primero, el seguro catastrófico de salud de la clase media, por qué...porque por ejemplo Fonasa cuando alguien se hospitaliza libre elección con un programa, no le cubre medicamento. Con este seguro aparece un stop, hasta aquí usted paga y de aquí a arriba sigue el seguro. Es un dolor de cabeza y de bolsillo y es extraoridinariamente regresivo.
Esto quiere decir que la gente con menos ingresos es la que proporcionalmente gasta más de su bolsillo para tener sus medicamentos que necesita. Quiero decir, por ejemplo, en la última encuesta nacional de salud, entre la población de 65 o más, el 80% toma 5 medicamentos distintos al día. O sea un presupuesto millonario. Entonces, tenemos ahí un primer problema. Y el segundo, es que apesar de todos los esfuerzos efectivamente no hemos lgorado vencer la resistencia de la industria y las pesonas que están autorizadas de hacer recetas, en el sentido de movernos hacia medicamentos bioequivalentes de calidad.
Voy a permitirme mostrar un gráfico, de un estudio reciente, que creo que es muy interesante, los medicamentos se acumulan en 3 tipos: medicamentos de marca (originales el que descubrió el medicamento), medicamentos bioequivalentes genéricos y biosimilares que son bioequivalentes de marca. Y qué es lo que ocurre: cuando nosotros miramos los medicamentos genéricos en Argentina, genéricos bioequivalentes, tenemos que Chile es el país con medicamentos más baratos. Entonces, nos preguntamos, por qué seguimos gastando tanto. Tiene los medicamentos de marca, los más caros. Y tiene medicamentos genéricos de marca o similares, mucho más caros que la mayoría de los países. Y qué es lo que ocurre, a pesar de todo la participación de medicamentos genéricos con bioequivalencia demostrada es muy inferior en Chile ante otros países latinoamericanos. Qué quiere decir eso. La gente sigue comprando o se le sigue prescribiendo, o la industria no provee los medicamentos genéricos bioequivalentes para privilegiar este segmento (indica las marcas).
- ¿Pueden ser menos aquellos que se comercializan, pero el mayor valor que tienen hace la diferencia?
Lógico. Para ponerlo en cifras redondas, y usted va a la farmacia de la esquina y así lo comprueba, el medicamento original de marca del laboratorio que descubrió esa molécula y la patentó y que tuvo una suerte de beneficio donde nadie podía copiarlo durante algunos años, ese medicamento vale 18 veces, 18 veces, el del medicamento bioequivalente de calidad demostrada, y el bioequivalente de marca vale 6 veces.
Entonces, qué es lo que pasa, que no lgoramos a diferencia de lo que pasa en otros países aumentar la participación y por qué: porque el médico, que a veces tiene una influencia fuerte de la industria, dice: "no use ese medicamento, porque es mejor este otro". Cosa que científicamente, no tiene ninguna base. O la persona va a la farmacia de la esquina y pide el medicamento bioequivalente de tal tipo y el dependiente dice: "no hay de ese, pero tenemos este otro que es lo mismo", entonces llévese este otro. Al final de cuentas, somos víctimas de un engaño masivo y esto es porque la industria tiene caracteres monopólicos. Y los esfuerzos que se han hecho desde el gobierno de Sebastián Piñera para vencer esa resistencia no lo han logrado.
- Ministro, sin duda que este tema de la bioequivalencia es termendamente importante si funcionara perfectamente, porque desde el punto de vista de la función sanitaria ha sido un éxito. El hecho de demostrar seguridad, eficacia, eficiencia. Pero tiene una segunda parte que era la promesa que venía indexada, que era que generaría más competencia y por lo tanto la misma competencia generaría que los precios bajen. Sin embargo, en promedio, los precios no han bajado, en promedio han subido un poco más y hay varios estudios que han mostrado que desaparecieron algunos medicamentos quedando sólo el innovador reinando solo en la industria sin ninguna alternativa. ¿Por qué sucedió eso? ¿Hay interéses creados?
Quiero enfatizar de nuevo que el medicamento genérico chileno, es el más barato de América Latina. O sea, nosotros ya tenemos eso. Y, desgraciadamente, el impulso que se le dio a la bioequivalencia durante el primer gobierno de Sebastián Piñera, después se frenó. Nosotros pusimos decretos muy estrictos, que a tal fecha, tal laboratorio o tenía demostrada la bioequivalencia de su producto genérico o desaparecía del mercado.
Esos decretos se frenaron, los hemos retomado ahora, para acelerar el trámite y como usted muy bien dice por la falta o debilidad de fiscalización laboratorios grandes han hecho desaparecer medicamentos genéricos bioequivalentes con el objeto de manetener sólo el medicamentos de marca original caro. Y al final, el que paga es la persona que tiene que cubrir esa diferencia. Que ya mencioné el volumen que es, para tener un medicamento que hoy día, con la carga de enfermedad crónica, significa que le hacen el diagnóstico a la persona que tiene una falla en la glándula de la tiroide por ejemplo, y tiene que tomar todo el resto de su vida un medicamento que es genérico se llama Levotiroxina y que la marca registrada se llama Eutirox. Usted va a buscar al mercado chileno Levoroxina y prácticamente no lo encuentra, cuando nosotros pusimos en el auge el hipotiroidismo para cubrir este medicamento, porque no se trata quirúrgicamente, desapareció del mercado chileno el medicamento genérico.
"Misteriosamente" tuvimos que importarlo desde Brasil usando una potestad que tiene Cenabast, y que yo creo que hemos usado poco, porque esa factibilidad en esas situaciones donde hay un déficit de acceso entonces vamos a importar, por lo menos para el sector público, hospitales, consultorios, farmacias populares o comunales, vamos a importar este medicamento porque representa un costo muy inferior con la misma calidad.
- Sabe ministro, todo esto que usted me dice me suena a profecia autocumplida. Porque cuando usted era ministro en el gobierno anterior, el 24 de febrero de 2013, entregó un téngase presente a la Fiscalía Nacional Económica. Ahí decía, se adelantaba, el único mecanismo para que los medicamentos no bajen con la bioequivalencia es que los laboratorios se coludan. ¿Fue eso lo que pasó?
Bueno, usted sabe que la Fiscalía Nacional Económica hizo una investigación muy profunda de esto, sancionó la colusión que ocurrió respecto a este tema, pero insisto lo que a mi me ha demostrado esta vida de 8 años dedicado a estas cosas, es que hay que ir más fuerte. No basta con una regulación livianita. Y el extremo, desagraciadamente, piense usted que el Presidente Trump. Trump está pensando en fijar precios a los medicamentos, porque efectivamente después de las armas, el segundo proceso industrial más importante para las economías mundiales para la industria son los medicamentos.
- ¿Usted está por fijar precios?
Yo no estoy por fijar precios todavía. Creo que ese es el último recurso. Si nosotros logramos, por ejemplo lo que firmamos recién un acuerdo, que él lo inició, con el primer ministro de India para que efectivamente medicamentos bioequivalentes de India lleguen a Chile a través de la Cenabast. Se firmó hace pocos días. Una noticia excelente. Porque la industria india puede trabajar directamente proprocionando a Cenabast.
India, estos laboratorios, tienen acreditación del FDA de EE.UU., tienen buenas prácticas de manufactura. Por supuesto va haber un profesional que va a decir "no, mire ese medicamento es malo, viene de la India, no lo use", privilegiando otros intereses. Pero esa no es la verdad. Tanto no es verdad que la industria farmacéutica de países del primer mundo, están moviéndose a comprar laboratorios en la India precisamente para abrir este mercado de medicamentos bioequivalentes, porque India los produce a un precio mucho más barato por la población que tiene, por el volumen que tiene que abastecer de medicamentos.
- Ahora, con todo lo beneficioso que es eso y sin restarle la importancia que genera tener a través de la Cenabast este tipo de convenios, y por lo tanto mejores precios, uno no resolvería el problema de fondo que usted me muestra en esta misma lámina, que los de marca son muy caros y que se siguen comprando, que lo que compra Cenebast son para el Servicio Público.
Bueno, el servicio público, auge, fonasa y hospitales públicos representan nuestra principal preocupación, porque el gasto en farmacia es muy regresivo. Golpea muy fuertemente a las personas de menores ingresos que llegan a gastar el 60% de su pensión en remedios, que deberían estar cubiertos en seguros. Y en segundo lugar, debería optarse por medicamentos bioequivalentes en la farmacia comunal a través del hospital, a través del consultorio. Nosotros hemos impulsado que los servicios de salud, y las municipalidades compren el 80% a través de Cenabast. Estábamos en 60 y vamos subiendo. Y eso produce un ahorro y una mayor cobertura para el sector público.
En el sector privado, la persona que es beneficiaria de Isapre; primero tiene que usar el auge, las enfermedades más frecuentes hoy están incluidas en las 85 enfermedades del auge, están cubiertas, y eso significa que si yo no opto por el auge en mi isapre, estoy privándome de medicamentos que están incluidos en esa canasta como parte del seguro. Entonces cuando no se anuncie, esta enfermedad que usted tiene -que es un deber legal del médico que hace el diagnóstico- esta enfermedad está incluida en el auge. La persona la puede rechazar, pero no se le debe estimular a que la rechace. Y así no cierto, tener a través del auge una cobertura de financiamiento para medicamentos bioequivalente, de marca, lo que sea necesario.
- Este tema es tan importante pero también tan polémico. Déjeme pasarle esta inserción que salió en la prensa donde usted salió mencionado. Seguramente lo va a recordar, porque ahí una de las agrupaciones de la industria farmacéutica, cuando salió el tema de los bioequivalentes que impulsó usted hizo estas afirmaciones: enumeración había una predispoción.
O sea es este documento el que yo presenté en la Fiscalía Nacional Económica, les dije estos laboratorios no pueden afirmar que estos es falso a menos que estén de acuerdo y la Fiscalía investigó y estaban de acuerdo. Efectivamente, los medicamentos genéricos tienen una penetración bastante alta en Chile, perdona que vuelva a mis láminas nuevamente, pero efectiamente, en unidades de medicamentos, y vemos a Chile, el 47% de las unidades de medicamentos que se entregan en Chile son medicamentos bioequivalentes con calidad demostrada, genéricos. Pero seguimos con esto que es muy grande que son los medicamentos de marca que tienen que ser bioequivalentes y que tienen que ser sustituidos por estos genéricos que valen un sexto un octavo de los medicamentos de marca. Y en eso estamos, o sea esto con India que las compras sean a través de Cenabast, que tengamos una Ley de seguro catastrófico para Fonasa fundamentalmente, que gasta mucho de su bolsillo en medicamentos, que Cenabast pueda importar directamente, que en la Ley de Fármacos 2 que el medicamento se prescriba fundamentalmente con el medicamento genérico.
Esa es la manera de progresar, en otros países: Colombia, por ejemplo, han llegado al extremo de fijar precios, yo creo que esa es una posibilidad. Pero vuelvo a insistir, creo que es el último recurso y lo que hay que hacer, como lo dijo muy bien el alcalde Jadue en su momento, hay que entender muy bien el mercado y aprovechar sus mismas armas para lograr que la gente tenga mayores beneficios. En ese contexto, esto efectivamente está pasando y va a seguir pasando y nuestro compromiso y promesa es que la gente va a gastar menos de su bolsillo para tener el medicamento adecuado.
Mesa central y medicamentos
Tenemos dos medicamentos genérico, uno sin y otro con marca, la única diferencia entre estos dos productos es la caja. La única diferencia. Demostrado en laboratorio. Pero a la hora de llegar usted a la farmacia, se va a encontrar con que usted va a pedir Atorvastatina, que es un medicamento para bajar el colesterol, lo va a pedir y le van a decir no tenemos Atorvastatina. ¿Por qué? porque hemos fallado también en fiscalizar, porque si eso ocurriera, según la Ley de Fármacos 1, la Seremi de Salud tiene la potestad para clausurar esa farmacia, cosa que ocurre muy infrecuentemente, por ejemplo, cuando este programa cuando esté saliendo va existir un par de movimientos, situaciones, clausura de farmacias y después se diluye. Eso tiene que ser constante. Y por eso queremos que en la Ley de Fármacos 2, que esa respuesta no sea posible. Que usted dueño de una farmacia tenga la obligación de tener este medicamento de 2 mil pesos, versus 11 mil y 47 mil. O sea, multiplique por 10, estamos hablando de diferencias siderales. Imagínese una persona que tiene una pensión de 250 mil pesos, lo que esto significa para su gasto familiar. Cuando además, tiene que comprar medicamento para el colesterol, diabetes, dormir, el para no deprimirse, todas las cosas que ocurren con el envejecimiento.
- La industria farmacéutica, esta situación que se produce (lo del bioequivalente con marca vs genérico) lo justifica señalando que los estudios de bioequivalencia hay que recuperarlo de alguna manera y que por lo tanto hay una diferenciación de marca que se lo permite. ¿Le parece válida esa postura?
Nooo. Es completamente no válido. Estos dos medicamentos (muestra) son idénticos y tienen el sello de bioequivalencia y quiere decir, esta B con la líneas rojas, quiere decir que ambas pasaron por el mismo proceso de demostración, este proceso es que se demostró la disolución de estos comprimidos in-vitro, en una solución ácida, y después se citó a unos voluntarios que participaron, tomaron estos medicamentos y se le tomaron muestras de sangre para ver el comprotamiento y eran idénticos al original. Eso es cierto que se ha detenido; cuando nosotros partimos con esto había sólo un laboratorio que hacía este proceso, de la Universidad de Chile, cuando avanzamos a los 6 meses habían 6 universidades por un monto muy bajo de dinero. ¿Por qué? porque todo el impulso para moverse a este objetivo que es hacia apunta todo el mundo, todo el mundo está apuntando a esto, resulta que nosotros lo frenamos y perdimos un tiempo precioso, en el cual mucha gente ha seguido pagando mucho dinero por la receta o medicamentos que requiere o peor todavía ha tenido que suspender sus medicamentos porque no pudo pagarlos. Y en las encuestas se ve que eso ocurre entre un 30% a un 40% de los pacientes que tienen enfermedad crónica.
- Ministro, la existencia de estos bioequivalentes con marca, ya está sabido que es lo mismo, pero resulta que la experiencia que hemos revisado por ejemplo en EE.UU. en % estos vienen a bajar mucho, llegan a ser un 4 o 5% del mercado acá llega a ser 8 o 9 veces más; compitiendo directamente con otros genéricos. Entonces se ha demorado muchísimo para que esto (genéricos sin marca) crezca y lo otro vaya desapareciendo.
La situación, y vuelvo al tema primero, es que cuando nosotros le entregamos a una persona que vaya a la farmacia y pague de su bolsillo el medicamento, está sujeto a una manipulación muy compleja. Que no puede resistir fácilmente. Está la voz del químico, auxiliar, el médico que le dijo que es mejor este otro medicamento. Tiene una presión muy fuerte hacia este medicamento. Cuando hay poderes de compra monosónico, o sea súper concentrado; como queremos que sea nuestra Cenabast, y pongo el ejemplo de España, usted va a la farmacia, no cierto, y el medicamento (muestra) vale igual que este (muestra). Porque el seguro social español, dice yo le voy a cubrir este medicamento si usted quiere seguir participando en el mercado le vamos a pagar esto nomás, no le vamos a pagar lo que a usted se le ocurra.
La persona, usted sabe hasta hace poco, en España, no pagaba nada. Presentaba su receta y la agencia estatal se hace cargo, y el ente estatal decía yo pago esto, no esto. Incluso el medicamento original caía drásticamente para seguir participando en el mercado. Nosotros todavía tratamos la cobertura de medicamentos como un tema privado, no protegido por la seguridad social y al final esto funciona con las reglas del mercado y los riesgos del mercado. Y el paso fundamental es convertir a los medicamentos, lo señalo claramente, en una cosa asegurada. O sea, igual que una persona que es asegurada por Fonasa no paga si es beneficiario A por un examen o paga muy poco, eso mismo, es parte de los mismo, es parte de la seguridad social. Cuando nosotros tenemos un perfil de enfermedades crónicas, hoy el 80% de la carga que sufren las personas es enfermedad crónica. No puede ser que eso no esté protegido; que por una parte la gente pueda hacerse el examen y ver el médico, pero a la hora de resolver su problema no hay seguro.
Prescripción médica DCI o normal
Yo creo que esa indicación en fármacos dos es utópica. Vale decir, lo que va a ocurrir, no cierto, es que usted me va a ver a mi como médico, y va a recetarme el medicamento genérico, pero atrás de la receta me va a decir use este. O me va a decir verbalmente. Prefiere este. Esa medida no produce ningún efecto en la realidad. Es cierto, que para medicamentos que tienen intercambiabilidad, ojo, o sea para los cuales existe bioequivalente, a mi me parece que en el lugar destacado de la receta debe decir la denominación común internacional DCI que es el nombre genérico. Y si el médico quiere, por cualquier razón, prefiero este bien. Pero en la farmacia, la persona intercambia, decir a ver cuál es genérico o buscar en Internet, porque con ecommerce vamos a poder recibir medicamento a través de la web, y ver cuáles son los baratos etcétera. Eso significa también educar a la población. Creo que a veces hay cierta ingenuidad en el trato de estos temas, que son tan gravosos y se piensa que una indicación simple, utópica vuelvo a decir, va a resolver un problema que no se resuelve por esa vía.
Tenemos que empoderar a los pacientes para que ellos digan "a ver, un momentito, bioequivalente por favor", cosa que ocurre cada vez más. El volumen de bioequivalentes genéricos está aumentando, más incluso que en otros países. Pero necesitamos, insisto, que los medicamentos de marca bajen de precio y eso significa más competencia.
- ¿Posibilidad que el Estado financie algunos estudios?
No nos hemos abierto a esa posibilidad, pero primero quiero recordar que sobre todo en Ley de Fármacos 2, medicamentos que tienen bioequivalencia demostrada en otros países con agencias acreditadas (enumera países) y tiene el sello de bioequivalente y para nosotros no tiene que hacer ningún estudio acá. el costo de un estudio de bioequivalencia para vender un medicamento como este, es marginal. El estudio cuesta 50 millones de pesos para obtener esto, para el volumen de venta que estamos hablando, y así lo articula los decretos también, esto es nada y de hecho, los medicamentos que se venden en Chile con bioequivalencia demostrada son los más baratos. Aquí no se ha cumplido eso que van a ser más caros. Los que suben en un7% son los medicamentos bioequivalente de marca, en lugar de paracetamol, usar un medicamento de marca que es el mismo pero que vale 8 veces más para el mismo efecto. Ese es el nudo gordiano que hay que desatar o cortar, porque es ahí donde se estructura todo el problema.
Visita médica
Respecto a la visita y a la ocasión de visitadores médicos, yo no soy partidario de suspenderla bruscamente. Creo, sin embargo, que necesitamos transparencia. Eso significa que es exigible qe todos aquellos incentivos que reciba un facultativo médico por parte de un laboratorio sean declarados. Vale decir, yo tengo conflicto de interés porque me llevaron a Torres del Paine a un congreso y estuve 5 días allá y en realidad fue fundamentalmente un paseo donde comí mucha centolla. Eso tengo que declararlo. Para que se entienda cuando una persona tenga, y tiene que ser transparente para las personas que reciben la prescripción. Hoy está para todos los papers, documentos científicos que los médicos declaran que los laboratorios tanto y tanto. Ahí tenemos que avanzar.
