Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas, Universidad de Granada
Dos tipos de gotas
Empecemos por una cuestión sencilla: ¿cómo puede transmitirse una infección por el aire? Al hablar, toser, estornudar o simplemente respirar con la boca abierta, expulsamos dos tipos de gotas que contienen saliva y otros fluidos respiratorios.
Las de mayor tamaño reciben el nombre de gotas de Flügge, en honor del higienista alemán Karl Flügge, que las describió a finales del siglo XIX, y a veces son fácilmente observables. Estas gotas permanecen en suspensión un tiempo limitado y no se dispersan más allá de 1,5 o 2 metros del emisor. De ahí que se haya establecido esta separación entre personas como distancia de seguridad.
Al ser relativamente grandes, pesadas y con un buen contenido hídrico, las gotas de Flügge tienden a caer en unos minutos, depositándose en las superficies durante tiempos relativamente largos. En el caso del SARS-CoV-2, los virus contenidos en estas partículas pueden permanecer viables, según el tipo de superficie, desde horas a días. Eso sí, la cantidad de virus se reduce rápidamente con el tiempo, lo que limita la posibilidad de infección. Por esta razón debemos extremar las precauciones de higiene y limpieza general. Y, por supuesto, lavarnos las manos, ya que podemos haber tocado objetos contaminados.
Lo que sucede es que, además de las gotas de Flügge, también emitimos un segundo tipo de gotas mucho más pequeñas. Son prácticamente inapreciables, por debajo de las 5 micras, y se dispersan como los aerosoles.
Y ahí surge la polémica. Porque mientras que el papel de las gotas de Flügge como elemento de transmisión de la enfermedad nunca ha estado en duda, el papel real de los aerosoles en la transmisión de la enfermedad ha sido muy controvertido. Ya en el mes de marzo se publicó un estudio en el que se demostraba la presencia del virus en estos aerosoles durante bastante tiempo. Entonces, ¿por qué las dudas? Pues porque para que desarrollemos la enfermedad es necesario que una cantidad de virus suficientemente alta penetre en nuestras vías respiratorias.
En otras palabras, no vamos a enfermar porque nos invada una sola partícula de virus. Se necesitan muchas más, y los expertos cuestionaban si esta dosis mínima infectiva se podía alcanzar en situaciones de la vida diaria. Las dudas empezaron a despejarse en abril cuando el estudio detallado de tres brotes epidémicos originados en un autobús, en un centro de atención telefónica y en un restaurante reveló un clarísimo patrón de diseminación por aerosoles.
Al reconstruir el lugar en que cada infectado se encontraba con respecto al paciente 0 de cada brote (u originario del mismo), así como el tiempo en que había permanecido en contacto, se comprobó que todos los episodios tenían en común tres cosas. A saber: un espacio confinado, un prolongado y cercano contacto, y la presencia de aire acondicionado, que agitaba el aire.
¿Aclarado entonces? No del todo. Aún quedaban dudas porque desde hace muchos años se ha pensado que esta posibilidad no suponía un mecanismo de transmisión viral significativo en circunstancias reales. Es más, en ninguna otra situación se había establecido un patrón tan claro de transmisión, o incluso aparecían datos claramente en contra.
Estudios que se contradicen
A mediados de mayo se hizo público otro revelador estudio de sobre un importante brote (119 infectados, 39 de ellos pacientes y 80 sanitarios) ocurrido en un hospital de Sudáfrica. Los epidemiólogos consiguieron reconstruir con precisión detectivesca la cadena de transmisión del virus dentro de cada una de las unidades del hospital. En aquel momento quedó muy claro que el método de transmisión principal habían sido los objetos contaminados, llamados fómites, y no la vía aérea.
Es más, en su informe los epidemiólogos se mostraban sorprendidos de que la transmisión por aerosoles parecía no haber tenido ningún papel relevante. Ni siquiera en una situación en la que se hubo de realizar una intubación de urgencia a un paciente con COVID-19 y en la que los sanitarios no tenían los equipos de protección individual apropiados. Por tanto, el debate en cuanto al efecto real de los aerosoles como mecanismo de transmisión siguió vivo.
El último capítulo de este debate lo protagoniza una carta publicada por dos expertos y avalada por otros 239 científicos en la que se insiste en que la transmisión por gotas o por fómites no explica suficientemente todos los contagios, proponiendo un modelo de dispersión del virus en espacios cerrados. Estas evidencias acumuladas, unidas a la permanencia del SARS-CoV-2 en aerosoles y la demostrada participación de esta vía en la transmisión de virus similares, como el de la gripe o el respiratorio sincitial, han hecho que la Organización Mundial de la Salud modifique su posición inicial en relación con la importancia de este mecanismo de transmisión en la actual pandemia.
Ventilación y aire acondicionado
El cambio de posición de la OMS implica que, a partir de ahora, deberíamos extremar el uso de las mascarillas, de la distancia social y del lavado de manos y la higiene general. Pero, además, nos insta a prestar una atención adicional a los patrones de circulación del aire en interiores.
Si, en efecto, el virus viaja en cantidades suficientemente infectivas más allá de los 2 metros de distancia de seguridad, la única respuesta posible pasa por implementar urgentemente dos medidas fáciles. La primera es una ventilación frecuente de los espacios interiores, para asegurar la renovación del aire (aunque esto suponga una pérdida de climatización de los edificios públicos). La segunda, un mantenimiento riguroso de los filtros de aire acondicionado. Así como, por supuesto, reducir al mínimo el aforo de personas en estos espacios cerrados.
Deberíamos tener claro que cada una de las posibles vías de transmisión no es ni más ni menos importante, sino que las circunstancias de cada momento son las que inclinarán la balanza hacia una de ellas.
Ignacio J. Molina Pineda de las Infantas, Catedrático de Inmunología, Centro de Investigación Biomédica, Universidad de Granada
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