Cómo hizo China para reducir las cesáreas, una práctica creciente en el mundo que preocupa a médicos
Cómo hizo China para reducir las cesáreas, una práctica creciente en el mundo que preocupa a médicos
Los médicos e investigadores llevan tiempo advirtiendo del alarmante aumento en la tasa de cesáreas que se practican en todo el mundo. Pero entre los países donde más ocurre, solo uno ha logrado un cambio: China. Y la historia de cómo lo consiguió resulta ejemplar, pero a la vez algo preocupante.
Hace menos de una década, la Organización Mundial de la Salud (OMS) criticó a China por registrar una de las tasas de cesáreas más altas del planeta. Desde entonces, las cosas han cambiado mucho.
China todavía dobla la tasa de los países escandinavos y esta sigue subiendo, pero a un ritmo que va decreciendo. Y, según los investigadores, esta nación está en camino a revertir su alta tasa de cesáreas.
"China ha conseguido reducir el crecimiento de la tasa mientras que otros países como Brasil no han logrado alterarlo", dice Susan Hellerstein, una profesora de la Universidad de Harvard que, junto a investigadores de la Universidad de Pekín, firma un estudio que analizó más de 100 millones de nacimientos en China.
Parte de este éxito se debe a una inversión importante en la atención al embarazo y el parto y al incremento de la cultura del "bienestar" entre la clase media de las ciudades chinas.
Pero el hecho clave es el elemento punitivo, que según los expertos, significa que las mujeres no tienen realmente la libertad de elegir cómo dar a luz.
"¿Por qué dices esto ahora cuando estás teniendo contracciones? Tu cérvix ya se ha dilatado cuatro centímetros. Una cesárea sería mala para ti y para el bebé... No puedes hacerte una", le dice una enfermera a una madre que ruega que le hagan una cesárea, según quedó registrado en un estudio de 2016 de la Universidad de Pensilvania hecho por la investigadora Eileen Wang.
No obstante, muchos admiten que es admirable que un país que registró 17,2 millones de nacimientos en 2017 consiguiera un cambio así. Es algo que no se ha replicado en ningún otro lugar.
Poder estatal
Pero, ¿qué problema hay con recurrir a las cesáreas? En muchas ocasiones, se trata de un procedimiento que salva vidas.
Pero también es riesgoso y, como cualquier otra cirugía mayor, la recuperación toma tiempo. Así que la OMS aconseja que no se practique cuando no es necesaria por motivos médicos.
Algunos lugares, como los países escandinavos, siempre han presentado una tasa de cesáreas baja.
La dificultad surge en aquellas naciones que han alcanzado tasas muy altas, como Brasil, y esto ha sido difícil de cambiar.
Con China, sin embargo, los investigadores señalan que la tendencia se ha revertido en prácticamente una generación.
Para explicar esto, los expertos han observado todas las clases de cambios sociales, desde el aumento de la cultura del bienestar hasta el impacto de la política del hijo único.
Pero un factor resalta como decisivo: el poder del Estado.
La burocracia de China entró en acción en 2001, cuando la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar determinó que reducir la tasa de cesáreas era una prioridad nacional dentro de su plan de 10 años, después de que un informe de la OMS la situara en el 46%.
Ahora hay clases obligatorias de parto natural y amamantamiento, capacitación para que los médicos refuercen sus habilidades obstétricas y más institutos de formación para obstetras.
Pero la diferencia más chocante de la estrategia china es cuán estrictamente se considera responsables a los hospitales de sus tasas de cesáreas.
"Los hospitales que atienden partos en una región son comparados entre sí y se les aplican multas si no alcanzan los objetivos", dice Liangkun Ma, obstetra principal en el Hospital de la Universidad Médica de la Unión de Pekín.
Otras sanciones incluyen la vinculación de subsidios estatales a las tasas de cesáreas y la anulación de licencias al hospital. En 2012, a los hospitales con tasas de cesáreas altas en la provincia de Hubei se les dijo que serían cerrados y "reformados".
Ana Pilar Betrán, experta de la OMS que estudia las intervenciones para reducir las tasas de cesáreas a nivel global, no conoce ningún otro país donde los proveedores de servicios de salud sean penalizados por presentar tasas altas.
La única nación con una política similar es Portugal, pero allí los hospitales son recompensados por tener tasas más bajas.
Betrán dice que establecer techos altos y castigar a los proveedores de salud es un camino "peligroso".
"Una tasa no te dice si las mujeres que la necesitan la están obteniendo", afirma.
Y es que incluso en los países donde las tasas de cesáreas son altas, las mujeres están muriendo por no poder acceder a estas cirugías.
En Perú, dice Betrán, las tasas de cesáreas entre las mujeres más ricas son de alrededor de una de cada dos pero se reducen al 5% entre las mujeres del segmento más pobre de la sociedad.
Además, los cambios en las directrices de China le han arrebatado el poder de decidir cómo dar a luz a las madres chinas, asegura Carine Ronsmans, coautora de un estudio publicado en 2018 por la revista British Medical Journal (BMJ).
"Una parte de la política del gobierno es exclusiva de China y algo que a Occidente le preocuparía: que a los médicos se les permita ir en contra de la voluntad de la mujer. En las directrices legales, no solo las clínicas, a los doctores se les dice que pueden actuar en contra de los deseos de las mujeres", afirmó.
En un caso que resonó en la prensa local en año pasado, una mujer embarazada, Ma Rongrong, se lanzó por la ventana de un hospital después de que se le negara una cesárea. Más recientemente, un hombre fue detenido por atacar a un profesional médico después de que se le denegara una cesárea a su mujer.
El auge de la cultura del bienestar
Pero no todo está relacionado a un clima de miedo y denegaciones. Las mujeres de la pujante clase media china forman parte de este cambio, así como la toma de decisiones positivas alentadas por el Estado.
Daisy Lan dice que tan pronto como se enteró de su primer embarazo se informó vorazmente y concluyó que lo mejor para ella y su bebé era un nacimiento natural.
Sus amigas que ya habían tenido niños, sin embargo, habían tomado una decisión diferente.
"Algunas tuvieron miedo al dolor del parto, así que eligieron una cesárea. Pero las cosas son diferentes ahora", afirma Lan.
"Las madres chinas quieren una calidad de vida mejor y esto significa una vida más sana y más concientización de lo que es bueno para ellas", asegura Liangkun Ma.
"Es este mismo deseo de vivir más saludablemente el que lleva a los padres a buscar activamente información sobre el parto a través de aplicaciones de celular y grupos de WeChat, los cuales aumentan la concientización sobre los riesgos que conllevan las cesáreas", dice.
Lan contó que el haber seguido guías online sobre las opciones para aminorar el dolor del parto le ayudó a decidirse por un parto natural.
Eso y la posibilidad de tener un bebé más inteligente; una afirmación muy popular pero, obviamente, sin fundamento científico, que sale en los blogs para padres chinos.
Algunos hospitales inclusive ofrecen ahora más terapias alternativas para controlar el dolor de las madres, como yoga, meditación y música.
Así que no sorprende que el fenómeno sea más dramático en las enormes urbes chinas, donde las madres están rechazando el bisturí en grandes cantidades, como lo indica el estudio de 2017 de 100 millones de nacimientos en China, publicado por la revista especializada Journal of the American Medical Association.
Sin embargo, todavía hay amplias brechas entre la China urbana y la rural. Mejores instalaciones y precios más asequibles han producido un incremento general de cesáreas en regiones rurales.
Pero en algunas áreas las tasas se mantienen tan bajas que hay preocupación sobre la falta de acceso a cuidados médicos en el parto para las madres que lo necesitan.
La población de China en las ciudades y zonas rurales ha estado controlada durante años, así que sería obvio considerar que uno de los mayores cambios sociales de China en tiempos recientes -la abolición de la política de un solo hijo- como otro posible factor que está afectando las tasas de cesáreas. Sin embargo, la evidencia el respecto no es concluyente.
Entretanto, otros cambios legales implican que ahora las pacientes no solo necesitan probar que puede haber daño, sino también negligencia y causalidad para que una demanda legal sea creíble.
Y esto es crucial en un país donde los obstetras corren el mayor riesgo de ser demandados por mala práctica.
"No perder la perspectiva"
Cualquiera que sea la razón del cambio, la doctora Beltrán dice que esta concentración exclusiva en la tasa de cesáreas desvía la atención del principal objetivo que es proveer el mejor cuidado para madre y bebé.
Los países de Europa del Norte, que mantuvieron consistentemente tasas bajas de cesáreas, no lo lograron aplicando políticas específicas para reducir las tasas sino asegurándose de proveer un cuidado de calidad, dijo la doctora.
"Deberíamos cuidarnos de no perder la perspectiva", expresó. "¿Qué pasa cuando una mujer necesita o quiere una cesárea (incluyendo) por razones psicológicas y en este ambiente de obsesión con la cesárea, no se la administran?".
Al final de cuentas, la verdadera clave para controlar la creciente tasa es convencer a las madres primerizas de que tengan un parto natural, arguyen muchos, y el estudio de BMJ sugiere que esto probablemente ya está sucediendo.
China ya se encuentra bien adelantada al aplicar una estrategia múltiple para reducir las tasas, aunque la diferencia sea la amenaza de medidas punitivas para quien no las siga.
Daisy Lan no fue forzada a tener un parto natural, sin embargo, dijo que realmente nunca tuvo una opción.
Con 34 años, había sido una madre primeriza de mayor edad, según los estándares chinos, comentó, y sus pares que habían dado a luz antes, la felicitaron por su valor de someterse a un parto natural.
"Ellas tuvieron la opción, pero ahora es diferente", señaló.
