Cuando se trata del consumo de opioides, Estados Unidos tiene el desafortunado honor de liderar el mundo.
Por cada millón de estadounidenses, se toman casi 50.000 dosis de opioides todos los días.
Eso es cuatro veces la tasa en Reino Unido.
En ocasiones, hay buenas razones para tomar opioides como la codeína o la morfina son opioides, por ejemplo. Los pacientes con cáncer los usan para aliviar el dolor, al igual que quienes se recuperan de la cirugía.
Pero si consumes demasiados tienes un problema. Y Estados Unidos ciertamente tiene un problema.
En dos años, la ciudad de Kermit en Virginia Occidental recibió casi nueve millones de píldoras opioides, según un comité del Congreso. Solo 400 personas viven en Kermit.
A nivel nacional, los derivados del opio mataron más de 33.000 personas en 2015, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés).
Esa cifra incluye las muertes por heroína, un opioide ilegal.
Pero casi la mitad involucró un opioide recetado, es decir, un analgésico adquirido en una farmacia con una prescripción de un médico.
Entonces, ¿por qué Estados Unidos, más que cualquier otro país en el mundo, tiene un problema de opioides?
Hay más de una causa.
Pero estas son algunas de las más importantes.
Exceso de prescripciones médicas
A diferencia de la mayoría de los países europeos, EE.UU. no cuenta con atención médica universal pagada que es solventada por los impuestos.
En cambio, los estadounidenses deben obtener su propio seguro, generalmente a través de un empleador o del gobierno.
"La mayoría de los seguros, especialmente los que tienen las personas pobres, no pagan por otra cosa que no sea por píldora", dice la profesora Judith Feinberg de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia Occidental.
"Digamos que tienes un paciente de 45 años. Tiene dolor en la parte inferior de la espalda, lo examinas y tiene un espasmo muscular. Lo mejor es la fisioterapia, pero nadie pagará por eso. Así que los médicos sacan su recetario para ordenar pastillas", cuenta Feinberg.
"Incluso si el seguro cubre fisioterapia, probablemente requieran autorización previa, lo que implica mucho tiempo y papeleo".
El CDC afirma que las recetas de opioides han caído un 18% desde su pico en 2010. Pero el total sigue siendo tres veces mayor que en 1999.
"Vi esta droga en la televisión"
EE.UU. y Nueva Zelanda son los únicos países que permiten que los medicamentos con receta sean promocionados por televisión.
Según la firma de investigación Kantar, el gasto en publicidad de compañías farmacéuticas en EE.UU. alcanzó los US$6.400 millones en 2016, un aumento del 64% desde 2012.
Ninguna de las 10 marcas más anunciadas en 2016 fue un opioide. Pero el marketing masivo de las drogas tiene un efecto, dice la profesora Feinberg.
"Como médico, la gente viene y dice: 'Vi esto en televisión, ¿puedes darme esta droga?'".
En 2015, la Asociación Médica Estadounidense solicitó la prohibición de anuncios de medicamentos recetados. Nada sucedió.
Tres meses más tarde, el alcance de la cultura opioide de Estados Unidos se vio en el entretiempo del Superbowl, la franja publicitaria más cara del país.
Un anuncio de 60 segundos se dedicó al estreñimiento inducido por opioides.
La publicidad, pagada por AstraZeneca, aconseja a los pacientes que visiten a su médico y "pregunten sobre las opciones de tratamiento con receta".
Al jefe de gabinete del presidente Barack Obama no le impresionó.
Regalos a doctores
En Estados Unidos, es común que las compañías farmacéuticas cortejen a los médicos, en un esfuerzo por promocionar sus productos.
"Son amigables, atractivos, están bien vestidos, reparten obsequios para todo el mundo. Organizan cenas, patrocinan conferencias y auspician viajes, dice el profesor Keith Humphreys de la Universidad de Stanford.
"Eso afecta la prescripción".
Durante los últimos cuatro años, el gobierno de EE.UU. publicó los montos pagados por las compañías de medicamentos y dispositivos a doctores y hospitales docentes.
El total en 2016 fue más de US$8.000 millones. Más de 630.000 médicos tenían registros de pago.
Por ejemplo, Purdue Pharma, que produce OxyContin, un popular analgésico opiáceo, realizó casi 80.000 transacciones en 2016, por un valor total de más de US$7 millones.
El zorro y el gallinero
En 2016, un estudio analizó el vínculo entre los médicos, las comidas gratis que recibieron de las compañías farmacéuticas y los medicamentos que recetaron.
El estudio encontró que recibir comidas gratuitas estaba "asociado con una mayor tasa de prescripción del medicamento de marca promovido".
Las compañías farmacéuticas dicen que sus representantes simplemente comparten información con los médicos.
Pero el profesor Humphreys dice que hay una influencia "corruptora".
"Necesitamos una industria farmacéutica, no es que esté mal", dice. "Pero no puedes dejar que el zorro proteja el gallinero".
Las compañías farmacéuticas también gastan dinero en trabajadores de la salud y organizaciones en otros países.
En Reino Unido, las empresas dieron US$153 millones a los trabajadores de la salud y las organizaciones para la investigación y el desarrollo en 2016.
Pero, aunque la cifra de Reino Unido es un 7% más alta que en 2015, es menos del 2% del monto pagado en EE.UU.
Entrenamiento deficiente
El doctor Richard Frank es profesor de economía de la salud en la escuela de Negocios de la Universidad de Harvard y se desempeñó en el Departamento de Salud de EE.UU. de 2009 a 2016, durante la gestión del presidente Obama.
Él piensa que la formación médica en Estados Unidos no fue lo suficientemente buena hasta hace unos años.
"Los médicos casi no recibían capacitación sobre el manejo del dolor", dice.
"Hasta hace muy poco estaban bajo conceptos erróneos acerca de cuán adictivos son varios productos".
Y agrega: "Hace un par de años testifiqué ante el Congreso cuando estaba en el gobierno.
Uno de los representantes, antes de ingresar al Congreso, era cirujano torácico.
"Notó que casi no había recibido entrenamiento en el manejo del dolor, y lo que había aprendido provenía exclusivamente del personal de enfermería con el que trabajaba".
Responsabilidad colectiva
Frank dice que la formación médica no es la única razón del problema de los opiáceos en Estados Unidos.
"La responsabilidad es de todos", dice.
Pero su crítica tiene eco en la profesora Judith Feinberg. "Los médicos no aprendían nada sobre la adicción en la escuela de medicina", dice.
"Eso ahora está cambiando, pero todos los que ya son médicos no aprendieron nada. Yo aprendí sobre los medicamentos opiáceos en la parte de la farmacología donde se trata la anestesia", afirma.
"Probablemente todo el tema de las drogas parecidas a la anestesia demoró dos horas. La gente no tiene mucho conocimiento sobre los opiáceos. No había un plan de estudios que incluyera la adicción".
¿Errores de la ciencia?
En 1980, el doctor Hershel Jick escribió una breve carta al New England Journal of Medicine.
En la misiva, señalaba: "A pesar del uso generalizado de estupefacientes en los hospitales, el desarrollo de la adicción es raro en pacientes médicos sin antecedentes de adicción".
Esa afirmación fue desacreditada, y ahora lleva una nota de advertencia. Pero la carta Jick tuvo un gran impacto.
Este año, investigadores canadienses dijeron que la carta había sido citada 600 veces, generalmente para afirmar que los opioides no eran adictivos.
A fines de la década de 1990, la Administración de Salud de Veteranos, que administra servicios de salud para veteranos militares, presionó para que el dolor sea reconocido como el "quinto signo vital".
Esto le dio al dolor el mismo estatus que la presión arterial, la frecuencia cardíaca, respiratoria y la temperatura.
Luego, en 2001, la Comisión Conjunta (JC, por sus siglas en inglés), que certifica casi 21.000 organizaciones y programas de salud de EE.UU., estableció normas para la evaluación y el tratamiento del dolor.
En 2016, el JC publicó una declaración que afirmaba que "todos están buscando a alguien a quien culpar" por el problema de los opiáceos.
Insistió en que sus estándares de 2001 "no requerían el uso de medicamentos para controlar el dolor de un paciente".
Pero la profesora Feinberg dice que los movimientos de VHA y JC significaron que los médicos estaban bajo presión para recetar analgésicos fuertes, como los opioides, cuando podrían no haber sido necesarios.
"Para cuando alcanzas la edad madura, es raro ver a una persona que no le duele alguna parte", dice.
Y agrega que, en un país donde los pacientes califican a sus médicos y las bajas calificaciones pueden afectar sus ganancias, el puntaje puede verse influenciado por si los pacientes reciben opiáceos.
Una cultura de medicación
Algunos estadounidenses, dice el profesor Keith Humphreys de la Universidad de Stanford, creen que la vida es "reparable".
"Tengo 51 años", dice. "Si voy a ver a un médico estadounidense y le digo: 'Oye, corrí la maratón que solía correr cuando tenía 30 años, ahora estoy dolorido, arréglame', mi médico probablemente intentará arreglarme.
"Si haces eso en Francia, el médico diría: 'Es la vida, toma una copa de vino, ¿qué quieres de mí?'".
En 2016, un estudio comparó cómo los médicos japoneses y estadounidenses prescribieron opiáceos.
Se conoció que los médicos japoneses trataban el dolor agudo con opiáceos en el 47% de los casos, en comparación con el 97% en EE.UU.
"Obviamente hay una disposición y un hábito de aliviar el dolor con opioides que no se comparte en ninguna otra parte", dice la profesora Feinberg.
"Otros países lidian con el dolor de maneras mucho más saludables".
